12月7日，国家医保局公布了2025年版《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》和首版《商业健康保险创新药品目录》。新公布的医保药品目录有什么新变化？又如何更好地满足大家的用药需求呢？
本次目录调整新增114种药品，其中50种为一类创新药，同时调出了29种临床没有供应或可被其他药物更好替代的药品。本次调整后，目录内药品总数增至3253种，其中西药1857种、中成药1396种，肿瘤、慢性病、精神疾病、罕见病、儿童用药等重点领域的保障水平得到明显提升。新版目录将于2026年1月1日在全国范围内正式实施。
今年的药品目录调整与此前有哪些不同？
公布新增纳入目录的114种药品，是非小细胞肺癌、宫颈癌、罕见病的患者在等待的创新药、救命药。比如说今年有一款药，打一针可维持半年有效的降血脂的效果，上市不久就能纳入医保，患者可以以非常合理的价格控制血脂，这对患者来说，就是民生。
而人们对于健康的不懈追求，一方面推动着药品日新月异的发展，同时也要求政策的调整，要跟得上行业的变化。所以医保局成立以来，每年一次药品目录的调整，都是对民生需求的回应。
不断纳入新药
医保基金能承受吗？
八年八次调整，每次都新增一批药品，今年又纳入了114个药品，而且很多都是临床价值比较高的药品，不断纳入新药，医保基金能承受吗？
复旦大学药物经济学研究与评估中心主任 陈文：我们评估过每一个品种，它对医保基金会带来什么样的预算的影响。因为有些产品的使用是一个替代，就是用了新药，老药不用了，还有一些是纯粹的增量，因为它可能不是替代，是在原来的用药疗法基础上叠加使用，所以会增加相关的费用。我们对每个品种带来的医保基金的影响，我们都进行了测算，已经考量在我们全国整体的医保基金可承受的范围之内，所以理论上来说，对医保基金不会造成特别大的影响。
“国谈药”进了医保
为何难进医院？
2025年新版国家医保药品目录12月7日正式公布，不少网友纷纷询问，这次经谈判进入相关目录的“创新药”和其它一些好药，也就是所谓的“国谈药”，何时能在医院顺利开到？因为现实中，这些好不容易谈判下来进入目录的药品，不见得马上就能顺利进入医院让患者用上。一些“国谈药”进了医保，为何难进医院？
近年来，随着国家鼓励创新药政策落地，大量创新药快速获批上市并纳入医保。专家指出，“国谈药”进医院受阻，原因之一是“国谈药”种类增长速度较快，而医院药品目录承载能力有限。
四川大学华西药学院临床药学与药事管理学系主任 胡明：医院的药品目录常规来说也就是1500到2000种，它容纳不了那么多药品，医院还要给常规药品留下足够的空间。另外更关键的是，现在很多的国谈创新药它是锦上添花的，而不是雪中送炭的，比如我们常见的治疗非小细胞肺癌的ALK抑制剂，可能医院里已经有3种4种5种了，这时候国谈药又谈进来了3种，它到底要不要进？替代哪一个？可能对医院来说是比较为难的问题。
一方面“是否引进、替换哪类现有药品”的选择上，医院往往面临两难，另一方面尽管政策明确鼓励医院及时配备“国谈药”，但新药进院需经过科室申请、药事管理与药物治疗学委员会审议、采购平台挂网等严格的审批流程，周期短则一两个月，长则可达一年。自公立医院取消药品加成后，开药环节不再产生利润；同时，多数“国谈药”如生物制剂、冷链药品，对运输、储存、临床使用有特殊要求，部分还需专人管理，增加了医院的运营成本。
四川大学华西药学院临床药学与药事管理学系主任 胡明：尤其像是罕见病还有一些特定的肿瘤药品，其实医院的需求量不大，但是管理成本比较高，所以医院可能会倾向于临时的少量采购，甚至于不采购。
据了解，目前医保部门对医院实行年度医保基金预算总额控制，年终结算时“结余留用、超支分担”。这意味着，在预算总额固定的情况下，价格较高的创新药销售越多，医院医保基金结余越少，甚至可能面临超支风险，这使得医院对“国谈药”采购使用趋于谨慎。专家建议，尽快完善“国谈药”使用激励机制，优化门诊次均费用、药占比、医保总额预算等考核指标中对“国谈药”的计算规则，减少医院用药顾虑。
四川大学华西药学院临床药学与药事管理学系主任 胡明：从根本上还是需要加大对医疗卫生资源的投入，只有我们卫生经费增加了，总盘子加大了，可能医保的运营、企业的投资回报和医院的运营，才能够得到根本的缓解。
医院药店双通道
让“国谈药”买得到 报得了
为破解“医保有药、医院难寻”的问题，2021年国家正式推出“双通道”政策——将部分临床必需、需求迫切的“国谈药”，纳入定点医院和定点零售药店“双通道”供应保障，患者在两个渠道购药均可享受同等医保报销待遇。
江苏居民孙女士20岁的女儿，2023年被确诊为重症肌无力，治疗该疾病的关键药品依库珠单抗，此前每支价格高达1.9万元。
经过国家医保药品谈判，依库珠单抗价格从每支1.9万元降至2510元，并纳入国家医保目录。为尽快满足患者用药，江苏省为临床急需的“国谈药”开辟进院绿色通道，明确要求定点医疗机构在国家药品目录发布后1个月内，将“国谈药”按需纳入院内采购目录；同时，全省打通839家定点零售药店作为“双通道”药店，患者既可在定点医院开药，也可凭医院流转处方在定点药店购药，且报销比例、自付金额完全一致。依库珠单抗纳入“双通道”后，孙女士通过药店渠道第一时间买到药品，医保报销后每支仅需自付700余元。
江苏省医疗保障局医药服务管理处处长 赵辉：通过这些年“国谈药”的纳入，我们老百姓的用药范围更宽了，治疗的领域也更宽了。
截至目前，江苏已将402个国谈药纳入“双通道”管理，不仅切实解决了群众用药难题，缓解了医院因药品目录容量、医保总额预算、管理成本等因素对“国谈药”的配备顾虑，“国谈药”销售金额也从2020年的不到40亿元增加到2024年的近150亿元。
推行“国谈药”单行支付
保障大病患者用药
用于恶性肿瘤、罕见病等重大疾病治疗的“国谈药”，门诊单次费用往往超出门诊医保报销上限。此前，部分患者为享受更高报销比例，不得不将门诊治疗转为住院，既浪费医疗资源，也增加了医保基金负担。为此，四川省创新推出“国谈药单行支付”政策，将价格较高、临床必需的“国谈药”纳入单独支付管理，在定点医院和药店购药时，医保基金直接结算，且不纳入医院医保费用考核，大幅减轻医院控费压力。
根据四川省政策，单行支付药品报销不区分门诊还是住院，患者在定点医药机构购药时，无需计算起付线，也没有年度报销封顶线，统一按一定比例由医保基金支付。
四川省医保局医药服务管理处处长 王怡波：我们采取的是没有起付线，没有封顶线，按固定的70%左右的比例直接报销的政策。
截至2025年，四川省纳入单行支付管理的“国谈药”已达224种。25岁的九寨沟县居民孙凡，10年前被确诊为脊髓性肌萎缩症，当时尚无有效治疗药物；2019年，全球首个脊髓性肌萎缩症靶向药——诺西那生钠注射液在国内获批，初期每针价格高达70万元，2021年底国家医保谈判降至每针3.3万元，通过“双通道”机制快速进入定点药店和定点医院，并被纳入单行支付管理。目前孙凡每年需注射3针，医保报销后每针自付约9000元，年均自付金额降至3万元左右，家庭负担大幅减轻。
为方便基层患者用药，四川省还打通了全省定点医院与药店的处方流转系统：偏远地区患者在省级大医院确诊后，医生开具的“国谈药”处方可直接流转至患者户籍地的定点药店，患者在家门口就能购药并享受单行支付报销。开江县居民孙成虎，在达州市中心医院做完直肠癌手术后，凭医生开具的电子处方，回到县城定点药店购买靶向药，每瓶药品原价1075元，医保报销后个人仅需支付200余元。
开江县医保中心副主任 陈朝云：截至目前，像孙成虎用的这类“救命药”，开江县已经纳入了224种，还有15种特别昂贵的高值药品已纳入了报销名单。城乡居民能报销60%，城镇职工能报销70%。
纳入19种创新药 明年1月1日起正式实施
当然除了基本医保药品目录的调整，今年还有一个重大的变化就是同期公布了商业保险创新药目录。121种药品符合商保创新药目录申报条件，最终19种药品被纳入商保创新药目录。商保创新药目录将于明年1月1日起正式实施。
基本医保和商业健康保险都是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分。随着医药技术创新发展和医疗服务水平提升，有一些临床效果显著、创新程度高的药品，因超出基本医保保障能力，暂时无法纳入保障范围。同时，近年来我国商业保险市场呈现快速增长趋势。2024年我国商业健康险原保险保费收入达到9773亿元，同比增长8.2%，资金规模已接近当年居民医保筹资总额，但从保障效能核心指标看，城乡居民基本医保当期基金支出率超过95%，商业健康保险在保障水平和保障效能上还有较大的发展空间。
国家医保局医药服务管理司司长 黄心宇：以建立商保创新药目录为切入点，进一步明确基本医疗保险的保障边界，为商业健康保险的发展留有充分的空间，在确保数据安全和保护隐私的基础上，探索推进医保数据去赋能商保，实现购买相应商保的患者在医疗机构端能够实现同步结算，信息多跑路，患者少跑腿。
国家医保局发布首版商保创新药目录
从今年纳入到商保创新药目录中的19种药品来看，既有CAR-T类、T细胞治疗等先进治疗手段，也有短肠综合征、戈谢病等基本医保暂时无法解决的罕见病治疗药物，还有社会关注度较高的阿尔茨海默病治疗药物，这些药品纳入商保，就能与基本医保形成较好的互补衔接。如何看待国家医保局公布商业保险创新药目录这件事情？未来这些高值药品会更加容易获得吗？
创新的疗法价格非常昂贵，对一些凶险的疾病提供了治愈的机会，患者急需，而又难以负担。所以之前每次谈判的时候，包括CAR-T和罕见病用药在内的这些药品都会收获高关注度。有一些药品，通过降价纳入了目录，但是随着医药技术创新发展和医疗服务水平提升，确实存在一些临床效果显著、创新程度高的药品，因超出基本医保保障能力而暂时无法纳入保障范围的情况。
所以今年，医保局创新地提出了商业保险创新药目录的概念。当然，商保创新药目录并不是强制将这份报销的负担强加给商业保险机构，也并不意味着接下来我们购买的商业保会全面覆盖这些药品。其实对患者来说，在选择商保的时候，对“商保”创新药的关注，会传导给保险公司去考虑积极地纳入这些药品。对商保公司来说，商业健康保险纳入商保创新药，将能吸引更多患者参保，提高参保率；最终实现患者用得上、花得少、企业卖得动、商保公司获得发展的良性循环。
所以，在这个循环上，商保创新药目录，更多的是一根指挥棒，从专业的角度引导商业保险对创新药这种需求进行关注，也疏导患者对这些基本医保无法负担的药品的迫切需求。
首次设立商保药目录
将如何助益大众？
全国首个《商业健康保险创新药品目录》的正式亮相是一次突破性举措，统筹了基本医保和商业健康保险发展，健全多层次用药保障体系，能更好满足人民群众多元化用药需求。那么，它能否为高价值的创新药支付难题打开新局面？又将如何影响未来医疗与保险的深度联动？商保药目录设立之后，将如何帮助到普通患者？
12月7日，国家医保局公布2025年最新的医保目录调整结果，其中，全新设立了一个《商业健康保险创新药品目录》，立刻引发了广泛关注。
新设立的《商业健康保险创新药品目录》一共有19种，都是近几年获批的创新药。它们都是从申报的121种药品里经过层层筛选、谈判，经过医生、药师、商保专家组成的专家委员会反复遴选，才最终确定的。看着好像数量不多，却个顶个的都非常重要！比如治疗白血病的“救命药”CAR-T，之前很多人关注，它一针就要100万元左右，贵是真贵，但对有些患者来说也确实无法替代。这次，它就被列入了《商业健康保险创新药品目录》。
国家为什么要设立这份目录？现在，人们有基本医保，看很多病用很多药都能报销或部分报销。但总有一些刚上市的、治疗癌症或者罕见病的新药报不了。它们有效果，但价格也确实高，国家医保的原则是“保基本”，要保证大多数人都能看得起病，如果把这些高价药甚至“天价药”都放进去，医保基金可能就扛不住了。光靠医保“大包大揽”不现实，于是国家就启动了医保和商保的“双目录”机制。增设《商业健康保险创新药品目录》，就是要重点纳入那些没有被医保覆盖但是具有重大临床价值的高值药品。通过商业健康保险，报销这部分创新药的费用，从而帮助患者减轻负担。
今后我们再买商业医疗保险和过去会有什么不同？过去，有的商业保险对特效药的保障模糊，有的保险虽然附了药品目录，但理赔时容易和保险公司产生纠纷。国家层面出台的目录，您可以把它看作是一个“专业工具”，再购买或续保商业保险，比如百万医疗险、惠民保的时候，直接咨询“您这款产品会不会覆盖‘国家医保局商保创新药目录’内的药品？”“你们对这些药品的报销规则是什么？”手握“官方参考”，再买保险时，心里就会更踏实。
同时，有了这份《商业健康保险创新药品目录》，那些高价创新药也有更多的机会用于临床了，药企获得合理回报，能反哺研发投入。医生开药时也能更专注于治病本身，走出在“保疗效”和“控费用”之间的两难境地。医保和商保的“双目录”组合，能够覆盖从日常门诊到重大疾病治疗的多种场景，相当于为家庭健康上了一道“双保险”。
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